Benvolgut/da

Tal com es regula les bases de la convocatòria en la qual heu estat seleccionat, abans de la presa de possessió efectiva, cal que acrediteu la vostra capacitat psico-física per desenvolupar les funcions assignades a la categoria. Per agilitzar aquesta acreditació us convidem que respongueu les preguntes d’aquest formulari

Tota la informació referida a la vostra salut serà tractada de forma confidencial.

Els sanitaris responsables de l'avaluació, es posaran en contacte per demanar-vos si cal, informació complementària.

Si teniu cap dubte o preciseu qualsevol aclariment, podeu contactar a la següent adreça electrònica específica mt.ics@gencat.cat.

QÜESTIONARI DE SALUT, CAPACITAT PSICO-FISICA.

Si us plau, responeu totes les preguntes que es formulen. El personal sanitari es posarà en contacte per demanar-vos més informació.

Dades de filiació i contacte
Cognoms
*
Nom
*
Dni
*
Data naixement
*
Telèfon mòbil
*
Correu Electrònic
*
Convocatòria
*
Gerència
*
Lloc de Treball
*
Antecedents de salut

A. Si us plau, indiqueu si heu patit o patiu algun dels següents processos o malalties.

Patologia respiratòria (Asma, MPOC o altres)

Patologia cardiovascular (Angina, arrítmies, hipertensió, o altres ...)

Patologia osteo-articular d'extremitats superiors (tendinopatia, artropaties o altres)

Patologia osteoarticular de columna o extremitats inferiors (tendinopatia, artropaties o altres)

Patologia oculo-visual (Pèrdua d’agudesa visual o altres)

Patologia òtica-auditiva (Pèrdua auditiva significativa o altres)

Una altra patologia no esmentada

Heu patit els darrers cinc anys, algun problema de salut mental
(ansietat, depressió, esquizofrènia o altres).

Incapacitat temporal o permanent

Heu tingut algun procés d’incapacitat temporal (baixa) perllongada (3 mesos o superior) als darrers dos anys ?

Us trobeu actualment en situació d’incapacitat temporal (baixa) ?

Teniu actualment reconegut algun grau d'incapacitat permanent ?

Hàbits tòxics i/o farmacològics

Preneu regularment alguna medicació ?

Especial sensibilitat

Teniu algun grau de discapacitat reconeguda ?

Teniu alguna patologia que creieu que pot interferir en la vostra feina ?

Declaració i autorització

DECLARACIÓ: D'acord amb la carta de drets i deures dels usuaris dels serveis de salut, teniu el deure de facilitar informació veraç sobre les vostres dades.

Declaro que la informació d'aquest qüestionari és completa i veraç. Entenc que qualsevol omissió intencional pot suposar l'adopció de mesures legals. També entenc que d'acord amb els resultats puc ser citat pels sanitaris responsables de l'avaluació mèdica per confirmar o verificar les dades o practicar les proves complementàries que es determinin.

AUTORITZACIÓ: Per poder gestionar de manera efectiva les dades de salut, autoritzo que les meves dades puguin ser introduïdes al programari de prevenció, les vostres dades únicament seran tractades pel personal sanitari responsable de l'avaluació mèdica dins de les seves funcions i competències i, en cap cas, seran facilitades a altres organismes o entitats.

En aplicació de la Llei Orgànica 03/2018, de 5 de desembre, de Protecció de Dades Personals i garantia de drets digitals, l'Institut Català de la Salut responsable del fitxer on s'inclouran les dades introduïdes en aquest formulari.

Òrgan responsable del tractament: Direcció Gerència de l'Institut Català de la Salut.

Finalitat del tractament: Gestió de recursos humans.

Exercici de drets: Es poden exercir els drets d'accés, rectificació, supressió, oposició al tractament i limitació de les dades davant el responsable del tractament. En el cas que vulgueu exercir-los, atesa la vostra condició d'empleat públic, i tal com estableix l'article 83,1 del Decret 76/2020, de 4 d'agost, d'Administració digital, ho haureu de fer de manera obligatòria a través de mitjans electrònics mitjançant la petició genèrica que trobareu a l'enllaç següent: https://web.gencat.cat/ca/tramits/tramits-temes/Peticio-generica

La resta d'informació relativa al tractament de fitxers abans esmentat, figuren en el Registre d'Activitat de tractament que el podreu trobar a l'enllaç següent: https://ics.gencat.cat/ca/lics/proteccio-dades/


Següent